แบบสอบถามเกี่ยวกับประวัติเกี่ยวกับโรคผิวหนังของสัตว์เลี้ยง และแบบสอบถามเกี่ยวกับประวัติเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไปของสัตว์เลี้ยง

แบบสอบถามเกี่ยวกับประวัติเกี่ยวกับโรคผิวหนังของสัตว์เลี้ยง และแบบสอบถามเกี่ยวกับประวัติเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไปของสัตว์เลี้ยง (สร้างสรรค์ และออกแบบโดย น.สพ.รังสรรค์ สกุลพลอย)

เพื่อความสะดวก รวดเร็ว สำหรับข้อมูลที่จำเป็นต่อการวินิจฉัย (ซึ่งหลายๆรายแทบเกือบจะวินิจฉัยโรคได้ทันทีจากข้อมูลที่ครบถ้วน และแม่นยำจากคำตอบในแบบสอบถาม) และวางแผนการรักษาที่เหมาะสมกับสัตว์เลี้ยง รวมถึงให้เหมาะสมกับข้อจำกัดในด้านๆต่างๆของเจ้าของสัตว์ ทางคลินิกบ้านรักสัตว์ (ศูนย์โรคภูมิแพ้ และโรคผิวหนังสัตว์เลี้ยง) ใคร่ขอรบกวนให้ทางเจ้าของสัตว์ป่วยช่วยกรอกแบบสอบถามที่อยู่ข้างล่างนี้

เพื่อความสะดวก รวดเร็ว เจ้าของสัตว์สามารถใช้คำสั่ง copy แบบสอบถาม แล้วไป paste บนโปรแกรม Word แล้วพิมพ์คำตอบแบบสอบถามบน Word ได้ หรือจะพริ้นท์ออกมาแล้วค่อยกรอกแบบสอบถามก้ได้ หรืออาจดาวน์โหลดจากลิงค์นี้

https://docs.google.com/document/d/1u2LAH4cKOLi6Pvrdp5Bzyaq49q4OWS9-smhix7oKoNc/edit

โดยให้ Save เป็นไฟล์ของ Word แล้วกรอกแบบสอบถาม จากนั้นสามารถส่งได้โดยการปริ๊นท์ออกมาแล้วนำมาพร้อมกับสัตว์เลี้ยง หรือส่งมาทาง email หรืออัปโหลดขึ้น google docs แล้วแจ้งลิงค์มาทาง

http://www.facebook.com/Allergyskinvet


ทางคลินิกบ้านรักสัตว์ (ศูนย์โรคภูมิแพ้ และโรคผิวหนังสัตว์เลี้ยง) ยินดีที่จะให้สถานพยาบาลสัตว์อื่นๆ รวมถึงคณะสัตวแพทยศาสตร์ทุกสถาบันนำแบบสอบถามนี้ไปใช้ในงานของท่านได้อย่างเสรี แต่ขอรบกวนช่วยให้เครดิตในการออกแบบ และคำขอบคุณแก่ น.สพ.รังสรรค์ สกุลพลอย ซึ่งเป็นผู้สร้างสรรค์ และออกแบบเท่านั้น และทางคลินิกบ้านรักสัตว์ (ศูนย์โรคภูมิแพ้ และโรคผิวหนังสัตว์เลี้ยง) ขอสงวนสิทธิ์ที่จะไม่รับผิดชอบในกรณีที่สถานพยาบาลสัตว์อื่นๆ รวมถึงคณะสัตวแพทยศาสตร์ทุกสถาบันนำแบบสอบถามนี้ไปใช้แล้วเกิดปัญหาทุกกรณี
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
แบบสอบถามเกี่ยวกับประวัติเกี่ยวกับโรคผิวหนังของสัตว์เลี้ยง (สร้างสรรค์ และออกแบบโดย น.สพ.รังสรรค์ สกุลพลอย)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
รายละเอียดของสัตว์ป่วย (Patient Detail)
ชื่อสัตว์ป่วย (Name):.............................. พันธุ์ (Breed):..................................... เพศ (Sex): ..................................
วัน/เดือน/ปีเกิด/อายุ (Date of birth/Age):....................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
คำถามทั่วไป(General Questions)
1. ปัญหาหลักที่พบบ่อย (What is the main problem?): ............................................................................................
2. อายุที่เริ่มเห็นอาการ (At what age was this condition first noticed?): ....................................................................
3. เคยแสดงอาการโรคผิวหนังมาก่อนหรือไม่ (Has there ever been any previous dermatitis?) ( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
อาการผิดปกติที่พบ (Symptoms?)
เห็นอาการ หรือสิ่งผิดปกติต่อไปนี้หรือไม่ (Have any of the following been observed?)
( )แผลเปื่อย แผลถลอก (sores) ( )รังแค (dandruff) ( )ขนร่วง (hair loss) ( )มีสะเก็ดแผล (scabs)
( )ผิวหนังแดง (redness) ( )ตาแฉะ (watery eyes) ( )ลมพิษ (hives) ( )หูอักเสบ (ear problems)
( )ผิวหนังร้อนกว่าปกติ ('heat') ( )กลิ่นตัว (odor) ( )ผิวหนังแฉะ หรือเยิ้ม (sweating)
( )หนื่อยง่าย (tiredness) ( )น้ำหนักตัวลดลงกว่าปกติ (weight loss) ( )น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นกว่าปกติ (weight gain)
( )อาเจียน (vomiting) ( )ท้องเสีย (diarrhea) ( )ซึมผิดสังเกตุ (depression)
( )มีเม็ดตุ่มตามตัว (spot) ( )กินอาหารมากกว่าปกติ (increased appetite) ( )กินน้ำมากกว่าปกติ (increased thirst)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
สัตว์เลี้ยงของคุณ (Does your pet):
( )ชอบเอาเท้าถูหน้า (rub at the face) ( )เลียแถวท้อง (lick the stomach area)
( )แทะแถวหาง (bite at the tail area) ( )จาม (sneeze)
( )เกาสีข้างลำตัว (scratch at its sides) ( )เอาหลังไถโต๊ะ ผนัง หรือพื้น (roll on its back)
( )เลีย หรือแทะเท้า (lick or chew the paws) ( )มีน้ำมูก (snort)
( )หายใจฟืดฟาด (wheeze)
อื่นๆ (โปรดระบุ) (other?(Please specify)).................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
การเปลี่ยนแปลงของอาการ(Do the symptoms vary?)
1. ถ้าเคยมีปัญหาโรคผิวหนังมาก่อน อยากทราบว่า อาการมักแย่ลงในช่วงใด (If the dermatitis has been present for some times are the symptoms worse in):
( )ฤดูร้อน (Summer?) ( )ฤดูฝน (Rainy season?) ( ) ฤดูหนาว (Winter?)
2. อาการที่แสดงออก พบได้ตลอดปีหรือไม่ (Are the symptoms present all year round?) ( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
3. ถ้าใช่ มีช่วงที่ไม่แสดงอาการเลยหรือไม่ (If yes, would there be a time of no symptoms at some stage?)
( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
4. คิดว่าอะไรบ้างที่ทำให้อาการแย่ลง (What (if anything) causes a worsening of symptoms: ........................................................................................................................
5. คิดว่าอะไรบ้างที่ช่วยให้อาการดีขึ้น (What helps?): ...........................................................................................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ข้อมูลเกี่ยวกับบ้านที่อาศัย(Home details)
1. มีสัตว์เลี้ยงอื่นๆ อยู่ด้วยกันหรือไม่ ถ้ามี มีอะไรบ้าง จำนวนเท่าใด (Do you have any other pets - and if so how many?)
( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
( )แมว(cats)................... ( )สุนัข (dogs) .................. ( )นก (birds)................................
( )อื่นๆ (โปรดระบุ) (Other? (Please specify) .......................................................
2. คิดว่าสัตว์เลี้ยงเหล่านี้มีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคผิวหนังหรือไม่ (Do you know of any relative of this pet that has skin problems?) ( ) ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
3. มีคนในบ้านมีปัญหาของโรคผิวหนังบ้างหรือไม่ (Does any human in the house have skin problems?)
( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
4. สัตว์ป่วยตัวนี้นอนที่ใหน (Where does this pet sleep?): ............................................................................
5. สัตว์ป่วยตัวนี้ เคยเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นๆมาก่อนหรือไม่ (Have there been any other illnesses?) ( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
ถ้าเคยโปรดระบุ (If yes, please specify): ..............................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
การอาบน้ำ และกำจัดเห็บหมัด(Bathing and fleas/ticks)
1. คิดว่าการอาบน้ำ (Does bathing): ( )ทำให้อาการดีขึ้น (help) ( )แย่ลง(worsen) ( )ไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง(make no difference)
2. คุณอาบน้ำให้สัตว์เลี้ยงของคุณ (How often do you prefer to bath your pet?): ( )บ่อยกว่าอาทิตย์ละครั้ง more often than weekly) ( )อาทิตย์ละครั้ง (weekly) ( )เดือนละครั้ง(monthly) ( ) นานๆอาบที(rarely) ( )ไม่เคยอาบ(never)
3. เห็นเห็บ-หมัดบนตัวสัตว์เลี้ยงตัวนี้ครั้งล่าสุด เมื่อใด (When was the last time a flea was seen on this pet?): ..............................................บนตัวอื่น (other pets?):............................................................................................
4. คุณใช้วิธีใดควบคุม+กำจัดเห็บ-หมัดบนสัตว์เลี้ยงตัวนี้ (What is the current flea treatment on this pet?):........................... ........................................................................................................................................................................
5. คุณใช้วิธีควบคุม+กำจัดเห็บ-หมัดในข้อที่แล้วกับสัตว์เลี้ยงตัวอื่น หรือไม่ (Is flea treatment used on other pets?):............... ......................................................................................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ประวัติการใช้ยา(Medication)
1. สัตว์เลี้ยงตัวนี้เคยได้รับยามาบ้างหรือไม่ และพอจะรู้ว่าน่าจะเป็นยาอะไรบ้าง หรือไม่ (If previous medications have been used, do you know what they were?) ( ) ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
ถ้ารู้ โปรดระบุ (If yes, please specify):..............................................................................................................................................................
2. ถ้าใช่ มียาอะไรบ้าง (If yes, were they): ( )แชมพู (shampoos) ( )ยาใช้ชโลมตัว (rinses) ( )ยาฉีด (injections) ( )ยากิน (tablets) ( )ยาทา (ointments)
3. ครั้งล่าสุดที่ป้อนยาเมื่อใด (Last tablet given: (date)):...........................................................................................
- ผลการตอบสนองต่อยาครั้งล่าสุด (Response): ( )ไม่ตอบสนองต่อยา (none) ( ) มีบ้าง (some) ( ) ดี(good)
4. ครั้งล่าสุดได้รับยาฉีดเมื่อใด (Last injection given: (date):..................................................................................
- ผลการตอบสนองต่อยาครั้งล่าสุด (Response): ( )ไม่ตอบสนองต่อยา (none) ( )มีบ้าง (some) ( )ดี (good)
5. สุนัขของคุณได้รับยาป้องกันพยาธิหัวใจบ้างหรือไม่ (Is your dog on heartworm preventive programs?)
( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่(No):
ถ้าใช่ อยากทราบว่าได้รับบ่อยแค่ใหน (If yes, how often): ( )ได้รับยาทุกวัน (daily) ( )ทุกเดือน (monthly) ( )ทุก 2-3 เดือน (bi or tri-monthly) ( )นานๆที (rarely) ( )ไม่เคย (never)
โปรดระบุยี่ห้อ หรือชนิดของยาที่ใช้ (please specify your heartworm medication)...........................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
อาหาร ขนม และของกินเล่น(Diet)
1. คุณให้อะไรเป็นอาหารหลักแก่สัตว์เลี้ยงของคุณ (What do you normally feed your pet?):
( )อาหารกระป๋อง (cans) ( )อาหารเม็ด (dry) ( )อาหารเหลือจากอาหารคน (table scraps) ( )เนื้อสัตว์ (meat)
2. ถ้าให้เนื้อสัตว์ อยากทราบว่าเป็นเนื้อจากสัตว์ชนิดใด (If meat - which types?):...............................................................
3. คุณให้อาหารชนิดอื่นนอกเหนือจากอาหารหลัก เช่นข้าว ขนมปัง ขนมต่างๆ ผลไม้ เป็นต้น บ้างหรือไม่ (Any other foods? (e.g., vitamins, toast, biscuits)) ( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No):
ถ้าใช่ โปรดระบุ (If yes, please specify).................................................................................................................
4. คุณเคยให้อาหารชนิดพิเศษ เพื่อจุดประสงค์บางอย่างเช่น อาหารลดน้ำหนัก อาหารสำหรับสัตว์ป่วยเช่น โรคตับเป็นต้น บ้างหรือไม่ (Have you ever fed a special diet?) ( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No):
ถ้าใช่ โปรดระบุ (If yes, please specify)...........................................................................................................
5. คุณคิดว่าอะไรเป็นสาเหตุของปัญหา (What do you think could be the cause of the problem?):....................................
.........................................................................................................................................................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
แบบสอบถามเกี่ยวกับประวัติเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไปของสัตว์เลี้ยง (สร้างสรรค์ และออกแบบโดย น.สพ.รังสรรค์ สกุลพลอย)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ชื่อสัตว์ป่วย(Name): ....................................................... พันธุ์(Breed): ..................................................... เพศ(Sex): ( )ผู้ (male) ( )เมีย(female)
ทำหมันแล้ว(Neutered): ( )ใช่ (Yes) ( )ไม่ใช่ (No)
วัน/เดือน/ปีเกิด/อายุ(Date of birth/Age): ....................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ลักษณะทั่วไป (General evaluation)
( )ตื่นตัว สนใจสภาพแวดล้อม (Alert) ( )กระฉับกระเฉง (Active) ( )กินอาหารได้ดี (Healthy appetite) ( )ซุกซน ขี้เล่น (Playful) ( )เดินขากเผลก ขาเจ็บ (Lameness)
( )ดุร้ายผิดสังเกต (Abnormal aggressiveness) ( )ไม่กระตือรือร้น ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม (Disinterested)
( )หงอยซึม ไม่กระฉับกระเฉง (Lethargic) ( )กินอาหารได้มาก หรือน้อยกว่าที่ควร (Poor appetite) ( )น้ำหนักตัวเพิ่ม หรือลด (Weight loss/gain) ( )การทรงตัวผิดปกติ (Abnormal posture)
แสดงอาการมา (how long): ...........................................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ลักษณะของผิวหนัง และขน (Skin and Hair coat)
( )ดูปกติ (Appears normal) ( )ขนร่วง (Hair loss) ( )ขนหยาบกระด้าง (Dull; unkempt)
( )รังแค และสะเก็ด (Scaly) ( )ผิวหนังแห้ง (Dry) ( )ผลัดขน (Shedding)
( )ผิวหนังมัน (Oily) ( )คัน (Itching) ( )สังคตัง (Mats)
( )ก้อนเนื้องอก หรือหูดบนผิวหนัง (Tumors or warts) ( )เห็บ หมัด เหา หรือไร (Parasites)
( )มีก้อนแปลกๆอยู่ใต้ผิวหนัง (Abnormal lumps under the skin) ( )ตุ่มหนอง (Pustules)
( )มีสะเก็ดที่หัว และคอ (Crusts on neck and head)
แสดงอาการมา (how long): ..........................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ตา(Eyes)
( )ปกติ (Appear normal) ( )มีของเหลวใสๆไหลออกจากตา(Clear discharge)
( )มีของเหลวขุ่นๆ เมือกๆไหลออกจากตา (Mucus discharge)
( )ตาแดง (Redness) ( )มีความผิดปกติของหนังตาบน หรือล่าง (Eyelid abnormalities)
( )ตาขุ่นหรือมัว เป็นฝ้า (Haziness /cloudiness) ( )ม่านตาทั้งสองข้างไม่เท่ากัน (Unequal pupil size)
( )ตาเหล่ ส่อน (Squinting) ( )สีของตาเปลี่ยน (Discoloration)
( )หนังตาที่สาม แถวหัวตายื่นออกมา (Protruding third eyelids)
แสดงอาการมา (how long): ...............................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
หู(Ears)
( )ปกติ (Appear normal) ( )บวม แดง (Red; swollen) ( )ขนบนใบหูร่วง (Hair loss on pinnae) ( )กลิ่นเหม็น (Bad odor) ( )คัน (Itchy) ( )สะบัดหัวบ่อยๆ (Head shaking)
( )มีก้อนเนื้อ (Masses) ( )ขนในรูหูมาก (Excessive hair) ( )หัวเอียง (Head tilt)
( )มีของเหลวขุ่นๆ ครีมๆ เหลืองๆในรูหู (Creamy, yellow discharge in the ears)
แสดงอาการมา (how long): .....................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
จมูก และคอ(Nose and throat)
( )ปกติ (Appear normal) ( )มีน้ำมูก (Nasal discharge) ( )มีแผลเปื่อยบนจมูก (Ulceration on nose) ( )มีเศษสะเก็ดติดเต็มจมูก (Crusty nose)
( )ต่อมน้ำเหลืองใต้กรามทั้งสองข้างบวมโต (Enlarged lymph nodes (Feel on either side of the neck just under the jaw))
แสดงอาการมา (how long): .......................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ปาก ฟัน และเหงือก(Mouth, teeth, and gum)
( )ปกติ (Appear normal) ( )ฟันโยก แตก หัก หรือสีเปลี่ยน (Broken, discolored, or loose teeth) ( )ยังเหลือฟันน้ำนมอยู่ (Retained deciduous teeth) ( )หินปูน (Tartar accumulation)
( )ก้อนเนื้อในปาก (Growths or masses) ( )กลิ่นเหม็น (Foul odor)
( )ฟันหลุด ร่วง (Tooth loss) ( )เหงือกอักเสบ (Inflamed gums)
( )น้ำลายไหลมากผิดสังเกต (Excess salivation) ( )เหงือกซีด (Pale gums)
( )โคนลิ้นอักเสบ (Base of tongue inflamed) ( )มีแผลในช่องปาก (Ulcers)
( )มีสิ่งแปลกปลอมในปาก (Foreign body noted)
แสดงอาการมา (how long):........................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ความผิดปกติอื่นๆ(Miscellaneous)
( )ผนังท้องไม่มีแรง กดแล้วไม่มีการเกร็งต้านแรงกด หรือกดแล้วเจ็บผิดสังเกตุ(Abdominal tenderness) ( )ไอ (Coughing)
( )หายใจลำบาก (Breathing difficulties) ( )มีความผิดปกติของอุจจาระ (Abnormal stools) ( )มีความผิดปกติของปัสสาวะ (Abnormal urination) ( )ขับปัสสาวะลำบาก (Straining to urinate)
( )กินน้ำมากกว่าปกติ (ปกติจะกินน้ำ 44-66 ซีซีต่อน้ำหนักตัว1กิโลกรัมต่อวัน) (Increased water consumption)
( )กินน้ำน้อยกว่าปกติ (ปกติจะกินน้ำ 44-66 ซีซีต่อน้ำหนักตัว1กิโลกรัมต่อวัน) (Decreased water consumption)
( )มีของเหลวไหลจากช่องคลอด (Genital discharge) ( )ไถก้นไปกับพื้นบ่อยๆ (Scooting)
( )ก้อนเนื้อที่เต้านม (Mammary lumps) ( )ขาบวม (Swollen limb)
แสดงอาการมา (how long): ......................................................................................
ความผิดปกติอื่นๆ(Other abnormality) โปรดระบุ(Please specify): ...................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------